건강보험 청구는 간단해 보일 수 있지만, 실제로는 다양한 이유로 인해 자주 거절됩니다.
이 글에서는 실제 사례를 기반으로 한 청구 거절 이유를 설명하고,
이러한 상황을 예방하기 위한 실질적인 팁을 제공합니다.
어떤 상황에서 건강보험 청구가 거절될 수 있을까요?
청구 거절은 보험 약관, 치료 목적, 진단 코드, 누락된 서류 등
사소한 차이로도 발생할 수 있습니다.
청구 전 꼼꼼하게 확인하는 것이 중요하며,
가장 흔한 거절 사유를 미리 알고 대비하는 것이 효과적인 예방책이 됩니다.
치료 목적이 아닌 비의료적 또는 미용적 시술로 판단된 경우
시술이 의학적으로 필요한 것이 아닌 미용 또는 예방 목적이라 판단될 경우,
실제 비용이 발생했더라도 보험금은 지급되지 않을 수 있습니다.
예를 들어, 보톡스 시술이나 도수치료가
의료적으로 반드시 필요하다는 근거가 부족할 경우,
보험사는 해당 시술을 미용 목적이라 판단하여 청구를 거절할 수 있습니다.
한 사례에서는 "통증을 줄이기 위한 치료였지만,
의료 기록상 명확한 필요성을 입증할 수 없다"는 사유로 거절되기도 했습니다.
진단서의 질병 코드가 보험 약관과 일치하지 않는 경우
진단서에 기재된 질병 코드가 보험에서 보장하는 질환과 일치하지 않으면,
청구가 거절될 수 있습니다.
예를 들어, 디스크 수술을 받은 환자가 진단서에 "요추병증"이라 기재했지만,
약관상 "추간판탈출증"만 보장한다고 명시된 경우
유사한 질환이라도 정확한 코드가 다르면 보장 대상이 아닐 수 있습니다.
가입 시 병력 고지를 누락한 경우
보험 가입 당시 과거 또는 현재의 질병을 고지하지 않은 경우,
향후 해당 질환으로 치료받아도
"고지 의무 위반"으로 인해 청구가 거절됩니다.
정신과 치료 이력, 갑상선 질환, 당뇨 등이 대표적인 고지 누락 사례이며,
수년이 지난 뒤에도 청구가 거절될 수 있습니다.
보험사는 이를 확인하기 위해 병원 진료 기록을 요청할 수 있습니다.
제출 서류 누락 또는 양식 오류
많은 청구 거절 사례는 단순히 서류가 누락되었거나
양식이 제대로 작성되지 않았기 때문입니다.
- 진단서에 의사 서명 누락
- 입퇴원확인서 미제출
- 수술기록지 빠짐
- 처방전 사본 누락
기본 서류가 누락되면 청구 자체가 반려되며,
양식 오류로 인해 재작성 요청을 받는 경우도 많습니다.
외래 진료 횟수 제한 초과
일부 보험상품은 연간 외래 진료 횟수에 제한을 둡니다.
예를 들어, 연 180일 보장인 경우
그 이상 진료받은 날에 대해서는 보험금이 지급되지 않습니다.
또한 동일 증상으로 자주 내원할 경우,
"불필요한 진료"로 간주되어 일부 진료일이 제외되기도 합니다.
장기 치료가 필요한 경우일수록 보장 일수 확인이 필수입니다.
약관상 명시된 면책 조항에 해당되는 경우
다음과 같은 항목은 대부분의 건강보험에서
명확한 면책 조항으로 분류됩니다.
항목 보장 여부
| 자살 또는 자해 | 보장 불가 |
| 고의적 사고 | 보장 불가 |
| 음주 운전 사고 | 대부분 보장 제외 |
| 임신 및 출산 | 대체로 보장 불가 |
그 외 장기 이식, 유전자 치료 등 고비용 치료는
특약 가입이 필요한 경우가 많습니다.
보험 가입 전에 이미 발생한 질환
가입 전 이미 진단받았거나 치료한 질환은
기본적으로 보장되지 않으며,
이를 숨기고 청구하면 "보험 사기"로 간주될 수 있습니다.
예를 들어, 가입 전에 갑상선 결절이 발견되었고
이후 갑상선암 진단을 받아 청구했을 경우,
과거 검사 기록에 따라 청구가 거절될 수 있습니다.
청구 가능 기간 초과
건강보험 청구는 일반적으로 진료일로부터 3년 이내여야 합니다.
영수증만 보관하고 늦게 청구하거나
병원 서류 발급이 늦어지는 경우가 있어도
3년이 지나면 법적으로 보험금 청구 권한이 사라집니다.
실제 사례 기반 청구 거절 사유 정리
사례 거절 사유 비고
| 도수치료 | 미용 목적 분류 | 의학적 필요성 부족 |
| 외래 190일 초과 | 한도 초과 | 연간 일수 제한 |
| 병력 누락 | 고지 의무 위반 | 가입 시 누락된 병력 |
| 코드 불일치 | 보장 질환 불일치 | 진단서와 약관 불일치 |
| 서류 누락 | 의사 서명 없음 | 서류 미비 |